全市廣大參保職工:

根據安徽省人民政府印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施辦法》(皖政辦秘[2021] 112號)、安徽省醫療保障局、安徽省財政廳印發(fā)的《安徽省建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制實(shí)施細則》(皖醫保發(fā)[2022] 3號)及安徽省醫療保障局印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步做好職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障工作的通知》（皖醫保秘〔2022〕49號），安徽省職工醫保門(mén)診共濟保障政策自2022年7月1日起實(shí)施。職工醫保個(gè)人賬戶(hù)劃入與門(mén)診費用報銷(xiāo)同步改革、同步轉化，將更好地解決職工醫保參保人員門(mén)診保障問(wèn)題，切實(shí)減輕醫療費用負擔。

一、政策要點(diǎn):

★“一減少”與“一增加”?！耙粶p少”指的是個(gè)人賬戶(hù)劃入額度減少，“一增加”指的是增設門(mén)診統籌保障制度。

★“小共濟”與“大共濟”?！靶」矟?nbsp;指的是個(gè)人賬戶(hù)使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫藥機構就醫時(shí)發(fā)生的藥品、醫療器械、醫用耗材等費用及參加居民醫保等的個(gè)人繳費，實(shí)現家庭成員之間的共濟保障;“大共濟”指的是原單位繳費劃入個(gè)人賬戶(hù)部分放入共濟保障的“大池子”里，實(shí)行普通門(mén)診共濟保障，由全體參保職工共同使用。

二、個(gè)人賬戶(hù)劃轉政策：以統賬結合模式參保的在職職工（包括機關(guān)、企事業(yè)單位和靈活就業(yè)人員等）按照個(gè)人繳費基數的2%劃入個(gè)人賬戶(hù)，以單建統籌模式參保的在職職工不設個(gè)人賬戶(hù)。以統賬結合模式和單建統籌模式的參保退休職工，統一按70元/月的標準劃入個(gè)人賬戶(hù)。

三、門(mén)診報銷(xiāo)政策：一個(gè)自然年度內，參保職工在統籌區域內發(fā)生的政策范圍內普通門(mén)診費用按規定保障。

★起付標準:職工醫保普通門(mén)診費用起付標準為800元;報銷(xiāo)比例:一級定點(diǎn)醫療機構支付比例60%， 二級定點(diǎn)醫療機構支付比例55%，三級定點(diǎn)醫療機構支付比例50%;

★傾斜政策:退休職工的支付比例高于在職職工5個(gè)百分點(diǎn);

★年度報銷(xiāo)限額:年度統籌基金支付限額為2000 元(支付限額不結轉，不累加到次年度);

★待遇算法:普通門(mén)診費用支付額度=(政策范圍內普通門(mén)診費用-個(gè)人先付部分-起付標準) x 相應級別醫療機構支付比例;

★不予報銷(xiāo)的情況:在職職工停止繳納或未按規定繳納職工醫保費期間發(fā)生的門(mén)診費用;職工住院期間發(fā)生的門(mén)診費用;按職工醫保住院、門(mén)診慢特病保障等政策支付后剩余個(gè)人自付部分的門(mén)診費用;其他不符合職工醫保政策規定的醫療費用。

后續如有變化，我們將及時(shí)在市醫保局網(wǎng)站和相關(guān)媒體發(fā)布。

淮南市醫療保障局??????

2022年6月15日